异位妊娠教案

异位妊娠教案

目的要求：（2分钟）

1.掌握异位妊娠的定义及分期论治；

2.熟悉异位妊娠的病因病机、诊断与鉴别诊断；

3.了解异位妊娠的治疗新近展。

定义（3分钟）

受精卵在子宫体腔以外着床发育称为异位妊娠，习称宫外孕。两者的含义稍有不同。

中医无此病名，但有类似症状的描述。

本病约95%发生在输卵管（本节以输卵管妊娠为例讨论）。

输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔等处妊娠

病因病机（15分钟）

实—宿有少腹瘀滞，冲任胞脉、胞络不畅，运送孕卵受阻，不能移行至子宫。

虚—先天肾气不足，后天脾气受损，脾肾气虚，不能把孕卵及时运送至子宫。

病机本质：少腹血瘀实证

1 气虚血瘀

肾气虚弱

中气不足

本病的实质是少腹血瘀实证。

未破损期和已破损期的包块型属癥证；

已破损期（休克型/不稳定型）属少腹蓄血证阴阳离决（厥证、脱证）。

血瘀——既是因又是果

(一)输卵管的病变:

Ø1.慢性输卵管炎:管腔变窄或管道不畅;

Ø2.输卵管发育不良或功能异常;

Ø3.绝育手术

Ø4.输卵管外的肿瘤压迫;

(二)子宫内膜异位症

(三)宫腔内的异物或宫内膜的异常

(四)其他

Ø1. 内分泌异常,如黄体功能不足;

Ø2.生殖道发育异常; 3.孕卵游走;

Ø4.精神因素等。输卵管妊娠的变化与结局：输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂和继发性腹腔妊娠。

诊断要点（10分钟）

1.病史：停经史及早孕反应，盆腔炎病史或不孕史。

2.临床表现：未破损前可无明显症状。

破损者多有停经、下腹痛、不规则

阴道流血三大症状（甚至晕厥）。

3.检查：全身/下腹。

妇检：未破损前/已破损后。

辅查：血／尿HCG、血分析、B超、诊刮+病理、后穹隆穿刺术、腹腔镜检查术等。

鉴别诊断（10分钟）

1、宫内妊娠流产

2、黄体破裂

3、卵巢囊肿蒂扭转

4、急性盆腔炎

5、急性阑尾炎等。

异位妊娠最容易诊断，异位妊娠最不易诊断（5分钟）

异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，不典型者易误诊。

异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以活血化瘀为主。

➢非手术治疗的关键:

1.及早诊断；

2.杀胚。可参考HCG、B超等动态观察疗效。

辨证论治：（20分钟）

未破损期

主要证候：可有停经史及早孕反应，或有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检或可触及一侧附件软性包块，压痛，妊娠试验（+）或弱阳性。舌正常，苔薄白，脉弦滑。

治法：活血化瘀、消癥杀胚。

方药：宫外孕Ⅱ号方+蜈蚣、全蝎、紫草

丹参赤芍桃仁三棱莪术

已破损期

（指输卵管妊娠流产或破裂者）

1.休克型：输卵管妊娠破裂后引起急性大量出血，有休克征象。（参急症处理）

主要症候：突发下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍白，四肢厥冷或冷汗淋沥，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。有腹部及妇科检查体佂。

治法：益气固脱，活血祛瘀。

方药：生脉散合宫外孕I号方。

人参麦冬五味子丹参赤芍桃仁

对休克型者，一经确诊应立即进行吸氧、输液，查血及备血；监护生命体征，快速术前准备及手术治疗。

病情控制后以宫外孕I号方合生脉散、独参汤等治疗。丹参赤芍桃仁

酌情予生脉针、丽参针或参附针。

中西医结合治疗！

2.不稳定型:

输卵管妊娠破损时间不长，病情不够稳定，有再次发生内出血可能。（随时做好手术准备）

主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但渐轻，少量阴道出血，妇检可扪到附件边界不清的包块，或头晕疲乏，血压平稳。舌正常或淡，苔薄白，脉细缓。

治法：活血化瘀，佐以益气。

方药：宫外孕I号方+党参、黄芪。

3.包块型：

输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块。

主要证候：盆腔血肿包块形成，腹痛逐步减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止。舌质黯或正常，苔薄白，脉细涩。

治法：活血祛瘀消癥。

方药：宫外孕Ⅱ号方。

腑实兼证的治疗：

实热证：清热泻下，小承气汤类。

寒实证：温胃散寒，九种心痛丸。

寒热夹杂：攻补兼施。

其他治疗方法：（5分钟）

1.双柏散/消癥散外敷双下腹；

侧柏叶60g 黄柏30g 大黄60g 薄荷30g 泽兰30g

2.复方毛冬青灌肠液保留灌肠；

3.复方丹参针静滴；

4. 血府逐瘀口服液。

适应证：异位妊娠包块型。

西药治疗（10分钟）

西药治疗的适应证：

1.患者无明显腹痛；

2.异位妊娠包块最大直径＜3.5cm；

3.血β-HCG＜5000miu/mL；

4.患者生命体征平稳、无明显腹腔内出血体征。

西药治疗方法:

1.氨甲喋呤（MTX）：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。 0.4mg/kg·d i.m. qdx5 或50mg/m2 i.m. qdx1

2.米非司酮（Ru486）：孕激素受体拮抗剂。150mg P.O. qdx5

3.腹腔镜/B超指示下注射MTX（10-25mg）于妊娠部位。

手术治疗

输卵管妊娠手术治疗的指征：

1.停经时间长，疑为输卵管间质部妊娠或胚胎继续存活者；

2.休克严重，内出血量多或继续出血，经抢救而不易控制者；

3.妊娠试验持续阳性，包块继续长大，杀胚药无效。

手术路径：

1.剖腹探查术

2.腹腔镜探查术

手术方式：

1.输卵管切除术

2.保守性手术

•转归与预后

•预防及调摄（5分钟）

1.治疗盆腔炎；

2.减少宫腔操作；

3.对有盆腔炎、不孕、IUD或曾患异位妊娠者，一旦停经密切注意；

4.异位妊娠术后积极抗炎。

治疗研究进展

1.保守治疗与手术指征的把握；

中医或中西医结合药物治疗对保存输卵管、保留生育功能有非常积极的作用。

（我科EP学科组：以孕周、腹痛程度、HCG值、腹腔内出血量、包块大小等5个病情影响因子计算积分，得出有价值的结论。）

2.腹腔镜手术、介入治疗开创了治疗异位妊娠的新局面。